PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA PARA PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE CARDÍACO.

RESUMO

Este trabalho aborda a construção de um protocolo para pacientes submetidos a transplante cardíaco. Visa (1) entender como os pacientes lidam com a noticia da necessidade de transplante cardíaco e suas implicações (2) identificar quais os possíveis aspectos psicológicos que influênciam os pacientes que irão se submeter a uma transplante, como também sua avaliação de vida (3); eliminar esses fatores geradores de crise no individuo para o êxito do transplante cardíaco. 

Observamos que se conseguindo desmistificar algumas fantasias e fantasmas e sua significação, e se acolher-mos suas duvidas, anseios e medos, procurando minimizar a ansiedade, o processo tanto de espera do órgão, quanto a cirurgia propriamente dita pode se dar com êxito. 

Acolhendo não só o paciente, como também seus familiares como parte integrando do processo. Ressalta-se a importância do profissional Psicólogo nessa jornada, como também o esclarecimento sobre os efeitos imunossupressores decorrentes do transplante e da intervenção de uma equipe multiprofissional com conhecimentos específicos em um programa de reabilitação diferenciado, considerando-se as reais necessidades individuais, de modo que seja possível preparar psicologicamente o paciente e promover a reinserção desses indivíduos em seus ambientes de trabalho e na sociedade em geral.

Palavras-chave: Transplante Cardíaco; Protocolo de atendimento Psicológico; Qualidade de Vida.

LISTA DE ABREVIATURAS OU SIGLAS

ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.

CNCDO - Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos.

CTI - Centro de Tratamento Intensivo.

DAC - Doença Arterial Coronariana.

ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva.

OMS - Organização Mundial de Saúde.

QV - Qualidade de vida.

SNT - Sistema Nacional de Transplantes.

Tx – Transplante.

UTI – Unidade de Tratamento intensivo.

1 INTRODUÇÃO

A presente monografia desenvolve a proposta de um protocolo de Intervenção Psicológica para Pacientes Cardíacos Transplantados, a partir de um estudo bibliográfico, baseado nas análises cientificas de diversos estudiosos onde procuram mostrar que o agravamento das doenças crônicas no universo psicossocial, onde fatores sociais e psicológicos interagem , produzem e intensificam o agravamento dos sintomas, desencadeando quadros sintomatológicos de doenças crônicas e que consequentemente, podem levar à morte do indivíduo.

Com referência aos autores que deram suporte para o embasamento teórico podem-se ler RAMOS (1990), RIBEIRO (2004), WILMA BELLKISS ROMANO (2002), dentre outros, onde observam que o significado simbólico do coração nos remete ao lugar da alma, fonte de energia como o ponto central da vida, representante da unidade Deus e homem. Centro e ponto de partida do amor, o lugar das sensações mais profundas; de qualquer forma pode-se dizer que há uma sensibilidade especial do sistema cardiovascular às emoções em todas as pessoas.

O significado emocional atribuído ao coração pode ser observado através das expressões ou sensações, como a palpitação que sentimos depois de um susto não significa que temos problemas cardíacos, mas que o coração sofre com os sustos, e também nos referimos ao coração quando se quer mostrar quem somos e para se reportar a nós mesmos. 

A identidade do coração está ligada diretamente á idéia de emoção, que as pessoas dividem a atitude humana em razão e coração, e, para caracterizar-se uma “pessoa inteira”, essas duas atitudes tem que se equilibrar, ou seja, nem só razão, nem só coração.

Sobre os estados emocionais que agravam o orgânico previamente adoecido, considera-se a somatização que serviu como meio de obter atenção ou aprovação como forma de autopunição ou diminuição da culpa, como reivindicação, pretexto ou qualquer outra comunicação simbólica daquilo que não pode ser comunicada pelas vias normais do ego.

Assim, as pessoas que sofrem com problemas cardiovasculares padecem em seu centro, seu eixo, conseqüentemente o transplante cardíaco (Tx) que consiste na retirada do órgão, ”o coração”, mesmo que portador de uma doença grave sendo substituído por outro órgão, o receptor traz em sua história de vida as fantasias e fantasmas que no momento cirúrgico vem à tona, onde o papel do psicólogo deve ter início no pré-operatório, desmistificando possíveis fantasias e eliminando fantasmas criados pelo paciente e pela família.

A construção de um Protocolo de Intervenção Psicológica para Pacientes Cardíacos Transplantados pré e ou pós-cirúrgicos, tem a finalidade de obter dados necessários e facilitar o atendimento psicológico com maior emergência. Também tem o intuito de prevenir e/ou minimizar as expectativas e ansiedades do paciente.

O medo de mudanças após o transplante gera insegurança trazendo à tona sentimentos contraditórios de dúvida, medo da morte, da dor, da anestesia e principalmente, da presença de um órgão estranho começando a funcionar dentro de si, a representação de um renascimento e autonomia alterando o esquema corporal.

1.1 PROBLEMA:

Levantamos o questionamento a seguir, como ponto de partida para nossa pesquisa: Quais as etapas constituintes de um protocolo para assistir pacientes submetidos a cirurgias de transplante cardíaco?

1.2 OBJETIVO GERAL

Propor um protocolo para atendimento psicológico a pacientes cardíacos transplantados.

1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Explicar os tipos de transplante cardíaco e suas repercussões para a saúde do paciente. Descrever o significado do transplante para o paciente, minimizando os fantasmas e fantasias a eles associados.

Apontar as orientações necessárias para a realização e sucesso do

procedimento.

1.4 JUSTIFICATIVA:

Este estudo destina-se a relacionar o conhecimento da Psicologia Hospitalar sobre o processo de atendimento psicológico a pacientes submetidos a transplante cardíaco, bem como construir uma proposta de assistência psicológica a ser utilizada em  ospitais de referência em atendimentos cardiológicos na Região

Metropolitana do Recife, baseado nos diagnósticos médicos, entrelaçando com as condutas utilizadas aos cuidados propostos pela literatura revisada. 

Ele também procura identificar os fantasmas e fantasias relacionadas ao transplante cardíaco e minimizá-los, pois as expectativas e ansiedades do paciente são grandes neste momento. Embora sempre a realidade seja enriquecida pela imaginação, o medo do transplante de coração nunca é totalmente imaginário.

2 REVISÃO DA LITERATURA

” ....Socorro, alguém me dê um coração

Que esse já não bate nem apanhar

Por favor, uma emoção pequena,

qualquer coisa

Qualquer coisa que se sinta

Tem tantos sentimentos, deve ter

Algum que sirva...” .

“ Socorro”

Cássia Eller.

2.1 Representação do Corpo - Simbolismo

Ao analisar os escritos de Ramos (1990), onde a busca em compreender quais são as representações simbólicas que correspondem ao dinamismo do coração, através dos mitos e símbolos de algumas culturas onde o coração tinha/tem uma representação mais enfática, foi possível observar a analogia entre

estruturas e funções corporais. Os atributos da mente, as funções do corpo humano e suas qualidades foram personificadas pelo homem do mundo antigo e várias representações foram constituídas com base nesta temática.

Acrescenta o autor que o simbolismo corporal aparece não só nos rituais, como também na arquitetura e nas mais diversas maneiras de manifestação artística, o simbolismo que mais se destaca dentre inúmeros mitos é o coração. A raiz K r d ou K e r e d é indo-européia que deriva para Kardia em grego, e nas línguas latina, anglo-saxã, eslava, celta, egípcia e sânscrito(yoga-vendata) tem a idéia de centro, reforçado em português pelo acréscimo do sufixo ção.

Ramos (1990) refere que segundo a etiologia, o coração é basicamente um centro vital e essencial, um lugar para os sentimentos, resultando em forma de comportamento social e de conhecimento não-intelectual, estando muito mais presente nas ações de forma direta ou indireta do que a consciência pode perceber ou imaginar. 

Na Antigüidade, a maioria dos rituais aconteciam durante as principais atividades do calendário e quem preenchia os requisitos do Deus que estava sendo homenageado no momento, era sacrificado.

“Assim, para que o Deus patrono Quetzolcoatl, mais tarde Huitzolcoalt, Deus-Sol pudesse vencer sua batalha diária contra a lua e as 400 estrelas, sobrepujando a escuridão, ele tinha de ser alimentado continuamente com a comida mais sagrada; o sangue humano. A elevação ao coração era o ponto culminante, quando o coração pulsante unia-se ao sol, reforçando a energia e a vitalidade do povo” (RAMOS, 1990, p. 53).

Ramos (1990) acredita que entre os habitantes do México e da América Central tornou-se comum a tradição do sacrifício do coração com a intenção de homenagear um determinado Deus; para os Astecas o sacerdote ao se alimentar do coração da vitima, assumia sua força e coragem da mesma maneira que os deuses untados com seu sangue adquiriam vida e poder.

No Cristianismo, o símbolo coração é encontrado nas diversas passagens bíblicas, “[...] o culto ao sagrado coração de Jesus [...]” tem como uma de suas bases à devoção ao “[...] lado trespassado de Cristo [...]”, ser gentil e humilde de coração revela um caráter de pureza e nobreza, sendo assim seriam escolhidos por Deus para participar de sua igreja e da vida eterna (RAMOS, 1990, p. 89).

Os sermões vão diretamente ao centro cardíaco como um conhecimento de ordem não intelectual, direto e emocional; o coração é o lugar central, o ponto de partida que une todos em um só ideal; vários santos trazem em sua história o coração como símbolo de sua peregrinação, um relicário como o coração de Santa Tereza na igreja do convento de “Alba de Torres” (RAMOS, 1990, p. 95), é um exemplo, e nas várias histórias alguns aspectos são comuns como: o coração de Cristo substitui o coração do místico, o desejo é de união, fusão dos dois corações, e o objetivo dessa união é o “estado de graça” ou estado de êxtase.

Refere Ramos (1990) que o corpo e a psiquê formam uma unidade funcional que pode se manifestar simbolicamente tanto na saúde como na doença e a relação do paciente com sua doença e recuperação estão ligados ao processo simbólico.

Assim, o trabalho do terapeuta leva em conta o aspecto simbólico da doença orgânica, faz com que seu paciente entre em contado com imagens que emergem de seu inconsciente coletivo e pessoal, criando condições para compreensão do dinamismo que se encontra alterados. 

Os pacientes que se submeterão a um transplante, por exemplo, o de coração, tem a necessidade de uma intensa e profunda psicoprofilaxia, juntamente com a compreensão das crenças culturais e dos símbolos envolvidos para que não venha a ter o processo de rejeição.

Em seus continuados estudos, Ramos (1990, p.), descreve que com Jung a psicologia desenvolveu o conceito de símbolos, ministrando-o na compreensão dos fenômenos psicológicos profundos como na prática psicoterápica.

Conseqüentemente, a doença passa a ser vista como uma representação simbólica no processo de desenvolvimento e de individuação. Assim em 1906 Jung, desta maneira inicia uma abordagem Psicossomática dos comportamentos emocionais, na sua definição de complexo e ego que cada emoção é acompanhada de mudanças corporais, e, define o significado de complexo e ego respectivamente como: “[...] é sempre uma coleção de várias idéias, mantidas juntas por um tom emocional comum a todos”.

[...] ‘ o significado do ego é psicologicamente um complexo de imaginações antidas juntas e fixadas por impressões [sinestésicas]. O tom emocional os complexos secundários é baseado sobre impressões sinestésicas, além disso, tanto o complexo do ego quanto o secundário podem ser emporariamente reprimidos ou cindidos’ (JUNG, 1971 apud RAMOS, 1990,p. 32).

Ainda de acordo com o autor o termo sinestésico pode ser compreendido como a totalidade das sensações que se originam nos órgãos corporais, onde o próprio corpo é percebido e a conseqüência é que a base do complexo egóico e do complexo secundário é o corpo.

Segundo Vayse(1993 apud SANT’ANA, 1995 P, 12-39), anteriormente os médicos se referiam ao coração como uma bomba muscular e não a moradia da alma, esse pensamento médico ríspido fez frente a um eventual ressurgimento de fundamentos psicológicos carregados de emocional e historicidade implicitamente reconhecidos, ressaltando apenas a redução do corpo a um conjunto de peças-órgãos permutáveis, bem como sua reificação tentada e admitida, não elimina a idéia profunda de um coração implicado em vários órgãos, face ao funcionamento do corpo. 

É correto afirmar que o coração garante o controle hemodinâmico-fisiológico do corpo, órgão único, invisível, mas perceptível e submisso à vontade. Governando com seu próprio ritmo, a vida que seus batimentos autenticam. Em outro contexto o

coração, se é maquina hidráulica, é também um dos lugares do corpo mais investido para absorver certos valores na vida social, religiosa e nos movimentos da vida afetivo-emocional.

Nos estudos do autor acima citado, o paciente transplantado cardíaco tem a percepção de passar por um deslocamento transitório, mas profundo, de sua organização psicossomática. Percorrendo por uma reelaboração de sua imagem que faz do próprio corpo, sofre o luto de seu próprio coração perdido, para em seguida reajustamento em que se confundem as esferas somática e psíquica. 

Apesar da divisão descrita pelo dualismo médico cada transplantado deve reconstruir marcas imaginárias adequadas as realidades corporais. A cirurgia de transplante estabelece uma cisão entre os órgãos e o corpo, em sentido literal, o coração estrangeiro não éprovido de nervos, pois a intervenção secciona irreversivelmente os nervos cardíacos, religando o órgão aos centros cerebrais subcorticais, absorvendo em conseqüência, os circuitos reflexos de adaptação. 

Alguns pacientes privados de uma tradução fisiológica imediata, possivelmente são invadidos por uma emoção resultante de um sentimento (pelo medo, por exemplo), podendo manifestar dúvidas quanto à sua aptidão para vivenciar emoções e consequentemente sentimentos, essa “perturbação” da afirmação psico-fisiológica pode fazer-lhe perder os sinais de referência emocionais e o alicerce corporal de sua vida afetiva. 

Todavia o coração é ator e ao mesmo tempo cenário onde se circunscreve os movimentos afetivos, mas, sobretudo um indicador emocional corporal tangível, onde raramente se tem consciência e não se suspeita a importância, sendo possível reconhecer mesmo de maneira incerta que é por mediação do irracional e da elaboração psíquica que a funcionalidade do coração-coração real e imaginário se (re) constitui.

Assim quando o coração é tomado não como um fragmento isolado do corpo, mas, como uma parte valendo pelo seu todo leva o paciente a reconhecer-se como sujeito em sua integridade humana.

Essa fase transitória significa apropriar-se psicologicamente do implante apagando a afetividade fantasmática em torno do sujeito doador. Fase essa que se estende até que as comoções pessoais do sujeito receptor lhe sejam bem reconhecíveis, identificadas como sendo suas próprias características, sem intervenção e/ou intrusão possível, e dominando este coração real/irreal. 

Contudo o órgão se tornará “seu” coração quando ele for conduzido, dirigido pelo teatro de suas paixões.

3 TRANSPLANTE

“ Já não sei dizer se ainda sei sentir

O meu coração já não me pertence

Já não quer mais me obedecer

Parece agora estar tão cansado quanto eu”.

“Mauricio”

Legião Urbana.

Significado

Segundo Bandeira (2001), a palavra transplante é derivada do latim transplantare, e significa arrancar de um lugar e plantar em outro, mudar de uma região para outra, podendo ser de um indivíduo vivo ou morto para outro indivíduo.

Na prática médica, o transplante consiste em retirar um órgão ou tecido de um doador e colocá-lo em um receptor portador de alguma doença grave.

Conforme Bandeira (2001), os transplantes foram precedidos de muitos ensaios e tecidos procedentes de pessoas ou animais para fins terapêuticos, no início do século XV e XVI. No século 20, o transplante de órgãos tornou-se um dos avanços mais audaciosos e revolucionários da medicina. 

Desde a realização do primeiro transplante de órgão em ser humano, o procedimento apresentou altos e baixos, mas, com a eliminação de muitos obstáculos cirúrgicos e, principalmente, com o advento dos imunossupressores (medicamentos usados para evitar a rejeição do órgão transplantado), houve um grande avanço dessa área e conseqüente melhora dos resultados de sobrevida das pessoas submetidas a esse tratamento, estimulando o aumento no número de equipes e centros transplantadores.

Bandeira (2001) acredita que o transplante não se exaure em si; o receptor deverá tomar medicamentos contra rejeição pelo resto da vida, necessitará de cuidados especiais, bem como seus familiares. É importante frisar, que ao se consentir que se faça a cirurgia substituta, o paciente deverá estar consciente de todos os riscos inerentes ao ato cirúrgico e posterior tratamento. 

Adverte ainda, que somente será uma operação juridicamente aceitável quando esgotados todos os outros recursos da medicina.

A Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos define o transplante como um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão ou tecido de uma pessoa doente-receptor por outro órgão normal de um doador, morto ou vivo. É um tratamento que pode prolongar a vida com melhor qualidade, ou seja, é uma forma de substituir um problema de saúde incontrolável por outro sobre o qual se tem controle (BANDEIRA, 2001).

De acordo com Bandeira (2001), o transplante de órgão responde aos avanços científicos com os quais a ciência médica tenta amenizar o clamor da sociedade em sua luta contra a dor ou a enfermidade. Por isso, o fim terapêutico sempre será sobrelevado na técnica do transplante para justificá-la. O destino do transplante tem o propósito de melhorar a esperança ou as condições de vida da pessoa receptora substancialmente. O transplante de órgão constitui, hoje em dia, a melhor e, em muitas ocasiões, a única alternativa para aqueles pacientes afetados por enfermidades nas quais existe um dano irreversível de algum órgão ou tecido.

Graças à revolução biológica e aos avanços científicos, hoje pesquisas através de células tronco (ainda em estudo), tentam impedir que no futuro menos pessoas sejam candidatas a um transplante de órgão e tecidos.

3.1 Historia do Transplante

Relata Dinkhuysen (2001), que em 26 de maio de 1968, O cirurgião brasileiro Euryclides Zerbini e sua equipe realizam o primeiro transplante cardíaco da América Latina. Poucos meses antes, em dezembro de 1967, o Dr. Christian Barnard havia realizado, na África do Sul, a primeira experiência do tipo em todo o mundo. O primeiro transplante de coração foi realizado no dentista Louis Washkansky que sobreviveu apenas 18 dias por causa de problemas de rejeição ao novo órgão. O segundo paciente a receber um coração, Philip Blaiberg, sobreviveu 18 meses. 

Os problemas com a rejeição de um corpo estranho no peito do transplantado pareciam invencíveis. Mas o doutor Barnard e sua equipe não desanimaram e, depois de aperfeiçoadas as técnicas a que deram início, eles provaram que o transplante é a única saída para muitos pacientes. O paciente de Barnard com maior longevidade, Dirk van Zyl, viveu com o novo órgão por mais de 23 anos e morreu em 1996, por causa de complicações decorrentes de diabetes.

No início, essas operações usualmente não obtinham sucesso, devido à rejeição ao órgão implantado. Hoje, com novos conhecimentos de como funciona a imunologia e a aplicação de medicamentos potentes contra a rejeição, a sobrevida dos transplantados tem melhorado significativamente. (DINKHUYSEN, 2001).

Atualmente, o transplante representa uma opção de tratamento  efetivo no prolongamento e melhora da qualidade de vida das pessoas com enfermidades específicas, que não obtiveram sucesso por meio de tratamento convencional, seja ele clínico ou cirúrgico.

Segundo Dinkhuysen (2001), os transplantes podem ser de 02 tipos: o transplante Ortotópico e o Heterotópico. No Ortotópico , o coração é removido e em seu lugar é implantado um órgão saudável retirado de um doador. 

Já no Heterotópico, o coração do doador é implantado sobre o órgão nativo com a finalidade de ajudar o bombeamento do sangue, ficando o paciente com dois  corações, o seu doente e do doador saudável. 

As causas mais freqüentes de transplante cardíaco se devem a doenças das artérias coronarianas, doenças dos músculos cardíacos, doenças congênitas, valvulopatias e outras patologias que sobrecarregam o coração.

São poucos os fatores que contra-indicam absolutamente o transplante, entre elas os casos de portadores de câncer e algumas infecções que não podem ser curadas totalmente, como a tuberculose e Aids.

Dinkhuysen (2001) acredita que, após o transplante, uma das complicações mais comuns que aparecem é a rejeição ao órgão transplantado ou a infecção. Um aspecto decisivo para o sucesso do tratamento é o estado psicológico do paciente, que deve cooperar com a orientação médica e ao mesmo tempo ter amparo familiar consistente. 

A rejeição do coração é evitada usando os medicamentos imunossupressores que inativam os glóbulos brancos para que não ataquem o coração transplantado. A infecção é outro grande fantasma nos pacientes transplantado. Os mesmo glóbulos brancos que atacam o coração transplantado são responsáveis pela remoção de partículas estranhas ao organismo (bactérias).

Quando elas são inativadas pelos imunossupressores, as bactérias patogênicas não são removidas sobrevindo à infecção.

4 PATOLOGIAS QUE INDICAM O TRANSPLANTE CARDÍACO

...” Se um dia você for embora

Ria se teu coração pedir

Chore se teu coração mandar

Mas não esconda nada que

Nada se esconde....

“ Meu menino”

Milton Nascimento.

Conforme Braunwald (1999) há uma série de doenças que podem atacar o coração e levar o paciente à fila de transplante, dentre elas podem se destacar: defeitos congênitos; Cardiomiopatias; Insuficiência cardíaca; Miocardiopatias.

Braunwald (1999) explica que os defeitos congênitos ocorrem quando o coração ou seus vasos sangüíneos não se desenvolvem normalmente antes do nascimento. Esses defeitos podem obstruir o fluxo sangüíneo no coração ou nos vasos e causar insuficiência cardíaca congestiva (ICC). A origem pode ser uma infecção durante a gravidez, como varíola, rubéola e toxoplasmose, ou fatores hereditários. 

A maioria pode ser corrigida através de cirurgia, e certos defeitos

secundários se corrigem sozinhos, conforme a criança cresce e passa para a fase adulta. Já a doença arterial coronariana (DAC) ocorre quando os vasos sangüíneos que levam o oxigênio para o coração - as artérias coronárias - vão se estreitando (estenose), e diminuem até ficarem totalmente obstruídos. Este estreitamento é causado pela aterosclerose (placa de gordura na parede do vaso), ou pela agregação de plaquetas sobre uma dessas placas de gordura. 

Quando a obstrução se torna grave (40% de oclusão do vaso), a DAC pode causar angina (dor no peito) ou ataque cardíaco (infarto do miocárdio). A DAC é uma causa freqüente de cardiomiopatia e, conseqüentemente, de transplante cardíaco.

De modo singular, Braunwald (1999) define a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) como incapacidade do coração de bombear o sangue em quantidade suficiente para o corpo, diminuindo o fluxo do sangue aos órgãos vitais, como cérebro, rins e o próprio coração, além de outros tecidos e órgãos.

A diminuição desse fluxo nos rins causa retenção de sal e água e aumenta o volume total do sangue. Os líquidos se acumulam nos tecidos, provocando inchaço (edema). Se a insuficiência cardíaca atingir o ventrículo esquerdo do coração, o líquido se acumula nos pulmões e produz edema pulmonar e dificuldade de respirar.

Caso atinja o ventrículo direito, o líquido se acumula nos membros inferiores, tornozelos e fígado. Na ICC os dois ventrículos são atingidos. A hipertensão arterial, a doença arterial coronariana (angina), o ataque cardíaco (infarto), a doença cardíaca valvular e a doença do músculo cardíaco (cardiomiopatia ou miocardiopatia) estão entre as causas da ICC.

Ainda segundo o autor, a miocardiopatia é uma doença na qual o músculo do coração encontra-se danificado ou defeituoso. Há três tipos de miocardiopatia:

1) Dilatada: é a mais freqüente. A origem pode ser genética (doenças auto imunes, inflamatórias ou metabólicas); adquirida (alcoólica); infarto do miocárdio; infecções (citomegalovírus, HIV, parasitas) e medicamentos (anti-retrovirais, quimioterapia e outras toxinas).

A parede do ventrículo esquerdo do coração se dilata e perde a capacidade de bombeamento.

2) Hipertrófica: as paredes do coração ficam mais espessas e rígidas, restringindo o fluxo sangüíneo no ventrículo esquerdo.

Torna-se necessária uma alta pressão para encher o ventrículo entre as contrações e a pressão sanguínea diastólica fica elevada. Pode ser adquirida (hipertensão arterial, estenose da aorta) ou hereditária (fosforilação oxidativa deficiente, cardiomiopatia familiar, mutação do gene da cadeia de miosina cardíaca).

3) Restritiva: o músculo cardíaco encontra-se enrijecido, o que causa perda da capacidade do coração para expandir-se. Com isso, aumenta a pressão sangüínea diastólica.

Há ainda a miocardiopatia chagásica, doença de Chagas é responsável por uma parcela importante dos candidatos a transplante. Ela é causada pelo Trypanosoma cruzi, parasita transmitido ao homem pelo barbeiro. O coração é o órgão mais afetado e, aos poucos, vai se dilatando e crescendo, atingindo dimensões. Todas elas concorrem de certa forma para danificar o coração e dificulta seu perfeito funcionamento, levando o individuo a ser um futuro candidato a Tx cardíaco (BRAUNWALD, 1999).

Nesse campo, Braunwald (1999), aponta que a seleção de candidatos para Tx cardíaco enfoca a identificação dos pacientes que mais se beneficiarão com esse procedimento cirúrgico, tanto em termos de qualidade de vida como de sobrevida, devido ao escasso número de doadores. Outro aspecto extremamente importante da avaliação é a compreensão psicossocial sobre a ca- pacidade do paciente de seguir um esquema terapêutico complexo, bem como o suporte familiar para auxiliar o paciente durante os procedimentos múltiplos.

4.1 Síndromes depressivas e sua relação com a cirurgia cardíaca

Nos estudos de Romano (2001), a partir do séc. V a.C. foi introduzido no linguajar médico a palavra “melancolia” identificando os estados que variam de quadros psicopatológicos até os físicos, englobando a depressão reativa, neurose, esquizofrenia e hipocondria. Assim, nos quadros depressivos em Cardiologia, as anotações se restringem do ponto de vista psicopatológico, às depressões vivenciais

ou coerentes. Não existindo qualquer tipo de ruptura formal do psiquismo, do ponto de vista clínico, pode ser entendida como uma reação normal ao luto ou ao fracasso.

Uma reação depressiva vivencial pode cronificar-se e tornar-se anormal pela intensidade e duração desproporcional. Continua existindo uma coerência só que não mais evidente. O indivíduo deixa de “estar triste” para “ser triste”.

Numa situação de crise, como é a doença (principalmente se for crônica, incapacitante ou incurável), várias reações depressivas podem eclodir a partir de fatores pessoais, como por exemplo, sentimento de culpa, negação, reestruturação da escala de valores. 

Assim, a reação depressiva pode alterar o quadro clínico de uma doença e tornar-se um forte empecilho para bons resultados no processo de reabilitação. A vida é uma sucessão de perdas contínuas, de pessoas, objetos, situações ou símbolos a que se está ligado. A cirurgia cardíaca, além de promover a violação do corpo, permite simbolicamente remexer em aspectos psicológicos que são a essência do indivíduo.

5 O PSICÓLOGO E O CANDIDATO AO TRANSPLANTE

O papel do psicólogo num processo cirúrgico tem importância ímpar. O trabalho deste profissional deve ser iniciado ainda no pré-operatório, onde se procura identificar possíveis fantasias e eliminar fantasmas criados pelo paciente e pela família. É importante o psicólogo tentar minimizar sentimentos de ansiedade, angústia, medo, stress e expectativas decorrentes desse processo. 

Ressaltar os aspectos positivos da situação pode ajudar o paciente a avaliar os ganhos que terá depois de operado. Isso resulta em um pós-operatório imediato menos estressante,  tanto para o paciente e sua família quanto para a equipe que o assiste. Ao psicólogo cabe, portanto, atuando junto ao paciente trabalhar com a reabilitação e reintegração do paciente ao seu cotidiano, como também, eliminar a exacerbação do estado de limitações fantasiadas por ele e sua família.

Dependendo das condições psicológicas dos pacientes acompanhados no período de internação, às vezes justifica-se a continuidade do tratamento psicológico após a alta hospitalar.

Ribeiro (2004) acredita que para facilitar a compreensão dos fenômenos psicológicos que acompanham os pacientes, desde que recebem a indicação dessa modalidade de cirurgia, os achados são comumente relatados por etapas cronológicas: o período de avaliação compreende a etapa na qual o paciente submete-se a vários exames complementares no intuito de se descartar qualquer doença associada, que passa consubstanciar-se num fator de risco para sua sobrevida, após o transplante, como a introdução de imunossupressão. 

Temos ainda a fase de espera pelo órgão, o pós-operatório imediato e os dados provenientes dos resultados alcançados ao longo do período de sobrevida do transplantado.

O processo de transplante se inicia com a chegada do receptor à unidade acompanhada por um candidato a doador. São submetidos à prova cruzada, um exame de sangue que testa a compatibilidade do par. Esta questão costuma suscitar dúvidas e angústia aos pacientes. Buscam respostas coerentes sobre o porquê de terem células idênticas correndo em seus corpos, e o risco iminente da rejeição, mesmo no caso de estreito grau de parentesco, como entre pais e filhos e entre irmãos. 

O receptor quando notificado de que não há compatibilidade, se frustra, pois terá que reiniciar o processo de busca de um outro doador. A decepção é grande e desfaz-se a idealização em torno do transplante do candidato, principalmente por ser o coração um órgão carregado de simbolismos e diretamente relacionado às emoções, e que sofrem mudanças muito repentinas.

O êxito terapêutico desse tratamento fracassa quando o suporte familiar não é adequado ou deixa de existir. O transplante cardíaco pressupõe, portanto, uma ética familiar, uma vez que a presença da família, ao longo do processo, desde que confiável, possibilita ao paciente transformar, construtivamente, aspectos ligados à agressividade que são intrínsecos à natureza humana e que, portanto, não podem ser anulados (RIBEIRO, 2004 apud PEREIRA, 2000).

Segundo os postulados, Ribeiro (2004, apud CASTELNUOVO-TEDESCO, 1978), ressalta que quando partes de um ser humano são colocados em outro corpo, recria-se o modelo de simbiose dos primórdios da vida humana. Ainda de acordo com o autor, essa situação, poderá ameaçar a estabilidade, a continuidade e a natureza do self do indivíduo submetido ao transplante. É como se ele “tivesse roubado” uma parte vital de outra pessoa, passando a vivenciar profunda regressão que pode ser acompanhada de culpas primitivas e de medo de retaliação. 

Alguns pacientes sentem-se como devedor da vida a outrem, inclusive passando a ter dúvidas sobre quem detém a propriedade do corpo.

Ribeiro (2004, apud GÔTEMANN E SHNYDER, 2002), lembra que essa ameaça à identidade, a culpa pela morte de outrem e as ansiedades persecutórias de caráter reivindicativo, passa a se manifestar antes mesmo da realização do transplante, transformando-se num forte fator de resistência à sua aceitação, independente do sexo do paciente. Parece evidente que esses fatores podem ocorrer pela projeção que o paciente faz sobre sua futura condição ou por sua relação com experiências de perdas e até por sua própria história de vida.

Afirma Ribeiro (2004) que algumas preocupações como rejeição de órgão pode se apresentar (sendo mais freqüente em mulheres) como também dúvidas quanto à própria disponibilidade ou merecimento para aceitar ou sentir-se aceito por esse corpo estranho e ainda, que a fantasia da rejeição é causada pela presença espiritual do doador, que reivindicará seu órgão de volta. 

Já o medo, comum entre os homens, de mudar de gênero, deformar o corpo e perder aspectos de sua identidade sexual, transforma-se em uma forte barreira tanto para a realização quanto para o êxito da cirurgia.

A gravidez biológica pode ser a melhor metáfora desse processo: quem vive no próprio corpo a presença de outro precisa acolher esse acontecimento e encontrar sentido para esse encontro. Parece uma tarefa particularmente difícil para os homens e extremamente ameaçadoras para as mulheres que já deixaram fecundar outras vezes e que, no momento do transplante, fazem-no com um desconhecido (RIBEIRO, 2004 apud RAMMINGER, 2001).

Em seus continuados estudos Ribeiro (2004, apud PEREIRA, 2000), ressalta que a freqüência e a natureza das dificuldades psicológicas para aceitação do transplante cardíaco, atribuídas pelo paciente (queixa manifesta), ao fato de vir a possuir o coração de outra pessoa (doador), ao tratamento de imunossupressores e ao risco de rejeição, encontra-se diferenças qualitativas em função do sexo do paciente.

Ainda de acordo com o autor, a natureza das preocupações verbalizadas sobre o doador, antes da cirurgia era do tipo: medo de transformar-se em outra pessoa; medo de adquirir deformidades físicas; sentimento de estranheza pelo fato de vir a submeter-se a um tratamento antinatural; medo de mudar de sexo (virar mulher, caso o doador fosse do sexo feminino e o receptor masculino); medo de receber o coração de um travesti; medo que o coração fosse menor; grande recusar a converter-se num abutre (torcer para que alguém morra); não aceitar ter esse grau de dependência em relação a outro ser humano.

Esboça Ribeiro (2004 apud LAPLANCHE E PONTALIS, 2001), que os determinantes para a masculinidade e feminilidade obedecem a três critérios que se influenciam mutuamente, trazendo complexidade ao tema: o primeiro é o significado biológico, que remete o sujeito a seus caracteres sexuais primários e secundários; o segundo é o significado sociológico, que varia segundo as funções reais e simbólicas atribuídas ao homem e à mulher na civilização considerada; e por fim, o significado psicossexual, necessariamente relacionados aos anteriores, em especial ao significado social.

A descoberta, pelo paciente, de que ele não é onipotente, infalível é um fato bastante decepcionante. Independentes da idade, do sexo e da situação socioeconômica, surgem fantasias em relação à morte, à dor, às agressões, aos limites de suas atividades e à recuperação propriamente dita.

É de grande importância que todas as dúvidas do paciente sejam esclarecidas, procurando-se desmistificar, que quase sempre são exacerbadas. É necessário orientá-los para as fases de pré, trans e pós-operatório, enfatizando a importância de sua participação ativa na recuperação, como também do apoio de sua família em todo o processo. Quando um paciente tem conhecimento do que terá que vivenciar, ele consegue controlar-se e consequentemente diminuirá o nível de ansiedade. 

O apoio emocional deve ser enfático, objetivando mostrar aspectos positivos do tratamento proposto, que é a busca da recuperação da saúde e da qualidade de vida e propor a reintegração social.

5.1 Atenção psicológica em unidades hospitalares de cardiologia

Segundo Romano (2001), o sujeito que é um biopsicossocial e se encontra hospitalizado, o seu lado biológico no processo da doença está em desequilíbrio, e por sua vez, o psíquico resulta de outros fatores estruturais de personalidade, como a interpretação da antecipação e da vivência dos acontecimentos, já o social abrange a família, a sociedade em seu sentido mais amplo que no adoecer engloba, também a equipe profissional que se relaciona com o doente. 

Ao atender o paciente cardiopata a conduta é igual a todo paciente hospitalizado em geral, apenas com o diferencial devido à carga simbólica, ao mito que envolve o órgão atingido. A força que a simbologia do coração traz, vem perpassando os séculos através de colóquios, da filosofia, da religião, da mitologia, do folclore de forma universal, existindo como sede das emoções, da vida, do objeto-síntese da pessoa penetrando no racional, minando o intelecto. 

Ao saber-se hospitalizado, o doente, o seu coração é trazido como aquilo que possui de mais valioso e o psiquismo do paciente é também influenciado por variáveis que são peculiares a cada um, por exemplo, a área física do hospital onde o paciente circula durante o processo de adoecer, desde o ambulatório, que representa o local de diagnóstico e tratamento (pacientes em processo pré ou pós-internação), a unidade de internação onde o paciente necessita permanecer com assistência médica e de enfermagem ininterruptamente. 

Assim, a abordagem psicológica deve compreender o significado da internação para o doente, e o fato de o órgão doente ser o coração que traz um simbolismo “especial” já descrito acima numa relação interdependentes e indivisíveis entre corpo e mente.

As complicações psíquicas existentes acopladas ao transplante, indicam a necessidade de um profissional da psicologia e do serviço social na equipe. Sendo consensual a presença dele em todos os estágios, isto é, seleção, acompanhamento na fase de espera, hospitalização, na recuperação e alta; na reabilitação e pós-alta.

Com relação ao receptor e as suas reais condições anatomofisiopatológicas, a impressão pelo volume de exames é que a predominação é dos médicos, mas, os critérios psicossociais ou não, são tão primordiais quanto os médicos, já que os procedimentos são complicados e caros, assim identificando os fatores facilitadores que contribuirão para o êxito após cirurgia, e, reintegração do mesmo na sociedade com uma boa qualidade de vida. 

No que deveria ocorrer uma “pré-seleção” para informar dos riscos, benefícios e limitações eventuais inerentes ao processo cirúrgico, reabilitação e reintegração, discutindo a real possibilidade de morte, pelas condições físicas e integrar toda a família de todo o processo. Nos processos dos critérios psicológicos, identifica-se: sinais de estabilidade emocional se estão ausentes sinais de psicose, depressão severa, síndrome psiconeurológicas, história pregressiva de tentativas de suicídios e de atos autodestrutivos, etc.

-História pregressiva de alcoolismo e/ou adesão a drogas, as reações do ponto de vista cognitivo e afetivo às situações após transplante, sendo o álcool e as drogas, a ciclosporina é hepatotóxica, deve ser metabolizada por um fígado sadio.

-Um forte desejo de viver, energia para a vida, para um bom resultado do pós-cirúrgico, deve haver o incentivo por objetivos a serem atingidos, uma posição crítica aos seus limites em fazer usufruir, na qualidade de vida precária.

Ainda segundo o autor, o transplante é um processo difícil de ser experimentado e vivido. A reação do paciente ao recobrar a consciência e o estar-se vivo, ter sobrevivido à espera e a cirurgia. Mesmo com o isolamento obrigatório, por causa do volume de exames que é tal qual ao de seleção e espera restringir-se na alimentação hipossódica, baixo teor de colesterol, ele estará preparado; a assistência psicológica é individual devido às restrições de isolamento. 

O importante é perceber o “presente bem-estar” com relação ao “mal-estar físico”, neste momento devem-se reforçar as defesas psíquicas do paciente para eventuais rejeições que seguramente ocorrerão, pois, pode emocionar-se facilmente, como se estivesse avaliando sua existência; é importante que o psicólogo esteja sempre informando a família para o equilíbrio emocional. 

Em função do somatório pré e pós-cirúrgico, a família estará contaminada pelo emocional do doente, estará permeável aos ensinamentos, as observações, otimista, segura e emocionalmente hábil.

Afirma Romano (2001) que há uma explosão de euforia após alta e de insegurança por ele ser responsável pelos seus atos. A róxima explosão emocional no primeiro episódio de rejeição vê-se que ainda é um paciente. Os episódios subseqüentes serão mais tolerados psicologicamente. 

Com a ingestão de drogas o comportamento muda, irritação por vezes, crises explosivas de agressividades; com isso, as relações familiares têm que ser revistas, sendo às vezes não aceita pelos membros, gerando conflitos, choque, irritação mútua, crescente, o mesmo no ambiente de trabalho, a sociedade, dependendo às vezes de uma revisão de valores que nem sempre é fácil. 

Mesmo assim, tudo está em equilíbrio dinâmico, o transplantado é entusiasta, dispondo-se a transmitir de viva voz suas experiências difíceis ou não, aos que estão em fila de espera e esse intercâmbio é inevitável.

Formando um pequeno gueto entre os candidatos e transplantados. Com isso, é inevitável a presença de um psicólogo nesse “encontro grupal”, visa equilibrar o grau de fantasias que cada informação tem. Isso se dar o entendimento do grupo com relação à instituição. Faz parte de todo processo o retorno pleno à sociedade. Deve ser considerado como um membro potencialmente produtivo da comunidade. 

O transplantado defronta-se com a morte de outros receptores, usualmente por infecções que é também sua fragilidade, mesmo estando separado acabam sabendo, exigindo explicações, circunstâncias da morte por parte da equipe. Neste momento, a ajuda psicológica é de melhorar a auto-estima do paciente e de incentivar a comunicação dos membros da família sobre a incerteza da “longevidade”.

5.2 Alterações neurológicas, cognitivas e psicológicas decorrentes da cirurgia cardíaca.

Segundo Romano (2001), a Neuropsicologia ao estudar os sistemas cerebrais que participam da construção da percepção e ação, da fala e inteligência, de movimento e atividade consciente, facilita o diagnóstico tópico e mais exato de lesões cerebrais. Ao mesmo tempo, possibilita a revisão de conceitos teóricos fundamentais em Psicologia, bem como uma visão diferente da utilização dos instrumentos e de seus resultados. 

Há estudos que sugerem que o status socioeconômico do doente pode influenciar o prognóstico de várias patologias do sistema nervoso quando associadas à cirurgia cardíaca, notando-se maior incidência em pacientes com padrão socioeconômico e educacional mais baixo.

Há também, associação entre os hábitos de fumar e ingerir bebidas alcoólicas e o maior risco de acidente vascular cerebral isquêmico em virtude da co-relação com a doença arteriosclerótica. Não se observou dependência entre esses hábitos e o aparecimento de complicações psiconeurológicas pós-operatória.

Contudo Romano(2001), relata que cerca de 17% dos pacientes operados do coração apresentam algum distúrbio psiconeurológico, com intensidade diferente,até um ano após cirurgia: memória, solução de problemas com a mesma velocidade

do período pré-operatório, atenção e concentração, coordenação viso-motora, orientação espacial, distúrbios visuais; além de delírios, crises epiléticas, insônia, depressão, distúrbios de comportamento. 

São alterações que além de interferir na qualidade de vida, têm micro e macro aspectos econômicos conseqüentes ao prolongamento do período de internação hospitalar, com repercussões na família e na comunidade. Os aspectos psiconeurológicos fundamentados no ambiente relevam as características do local onde o paciente permanece principalmente no período pós-operatório imediato.

Trata-se de um conjunto de experiências potentes para desorganizar o comportamento dos pacientes: ambiente com sons e ruídos incomuns; várias pessoas em movimentação que parece incessante e desorganizadamente sem fim; ausência da alternância dia e noite; monotonia sensorial; privação ou interrupção do sono; obstáculos que interferem ou impedem a comunicação (tubos, drogas, dificuldades emocionais para se expressar naquele momento); ausência de privacidade, entre outros. Trata-se de variáveis bastante interferentes, desnorteadoras e que não podem estar de nenhuma forma sob o controle ou participação ativa do doente.

Neste local podem ocorrer quadros que parecem psicóticos: distorções de percepção, alucinações visuais e auditivas, desorientações, delírio. Essas alterações são resultados de privação sensorial, da impossibilidade de sono regular e repousante, de drogas e também de ansiedade. Qualidade de vida é uma grandeza com diferentes aspectos e torna-se, quase impossível de ser medida objetivamente.

É subjetiva, cultural e varia segundo cada doente, seu grupo e cada momento de vida. Dessa forma, o êxito cirúrgico traduz-se amplamente pelo sucesso na correção da patologia; pela qualidade de vida na fase pós-operatória, avaliada por meio da capacidade produtiva, pela reintegração familiar e social.

5.3 Sistema de Lista Única

De acordo com a Portaria N.º.407 de 05 de agosto de 1998, o sistema de lista única é constituído por um conjunto de critérios específicos de distribuição para cada tipo de órgão ou tecido, selecionando, assim, o receptor adequado.

Todos os órgãos ou tecidos obtidos de doador cadáver, para que sejam destinados aos receptores em regime de espera, deverão ser distribuídos segundo o sistema de lista única. A inscrição dos pacientes no Sistema de Lista Única dar-se-á na CNCDO (Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos) com atuação na área de sua residência pelo estabelecimento de saúde ou pela equipe responsável pelo seu atendimento. Se o estado não possuir uma CNCDO, o paciente poderá inscrever-se em qualquer Unidade da Federação que possua uma CNCDO e que este estado faça o referido transplante.

Ainda de acordo com a referida portaria, o paciente ao ser inscrito, deve receber o comprovante de sua inscrição expedido pela CNCDO, bem como as explicações específicas sobre os critérios de distribuição de órgão ou tecido ao qual se relaciona como possível receptor. Na ocorrência das condições clínicas de urgência para a realização de transplantes, a CNCDO estadual deve ser comunicada pela equipe para a indicação de precedência do paciente em relação à Lista Única, e, caso seja necessário, comunicar à Central Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos, a qual tentará disponibilizar o órgão necessário para o transplante junto às outras CNCDOs estaduais.

Segundo a mesma portaria (3.407), a seleção de pacientes para a distribuição de cada tipo de órgão, parte e tecido captado deve ser feita empregando-se os critérios mínimos, relacionados a seguir (no caso o coração);

Para coração:

a) critérios excludentes: 

1. incompatibilidade sangüínea, em relação ao sistema ABO, entre odoador e receptor, exceto em casos de urgências;

2. incompatibilidade de peso corporal entre o doador e receptor.

b) critérios de classificação:

1. compatibilidade de peso corporal entre o doador e receptor;

2. idade do receptor;

3. tempo decorrido da inscrição na lista única;

Postular ainda a portaria que, estes são os critérios de distribuição dos órgãos para pacientes inscritos em Lista Única de receptores, vigente atualmente.

No entanto, estes critérios podem ser ignorados, nos casos considerados de Urgentes (no caso do coração):

a) Retransplante indicado no período de quarenta e oito horas após

o transplante anterior;

b) Choque cardiogênico;

c) Necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e

medicação vasopressora;

d) Necessidade de auxilio mecânico à atividade cardíaca;

A portaria n.º.407 define a forma e procedimentos na captação de órgãos e tecidos: a central de transplantes comunica às equipes médicas responsáveis pelos receptores selecionados, os quais são convocados para se dirigirem aos seus respectivos hospitais, no horário determinado para a realização dos transplantes. 

As equipes de captação são constituídas por profissionais que também realizam transplantes, porém, em determinados estados do Brasil ou em outros países, já existem grupos especializados em captação de múltiplos órgãos. Isso é fundamental para a viabilidade dos transplantes, principalmente em países de grande extensão territorial, onde todos os órgãos podem ser retirados por uma única equipe, e em seguida serem alocados em receptores compatíveis e situados em regiões distantes, considerando que nem sempre há receptores adequados no mesmo local onde se encontra o potencial doador. 

Esses procedimentos buscam otimizar a logística do processo doação-transplante, minimizando os custos e melhorando os resultados dos transplantes, uma vez que os órgãos são retirados por profissionais treinados, além de ocorrer redução no tempo de preservação extracorpórea dos órgãos.

Cada vez que surge um doador, a CT-PE processa a seleção dos possíveis receptores, considerando, sobretudo, a ordem cronológica de inscrição na Lista Única, que corresponde ao tempo de espera para o transplante. Para órgãos sólidos, considera-se também grupo sangüíneo, peso e altura do doador, o que é dispensável para o transplante de tecidos. Assim, o mais antigo nem sempre será o primeiro a receber o órgão. .

O doador realiza alguns exames sorológicos para afastar infecções, tais como, HIV e hepatite B e C. Se algum exame for positivo, as equipes transplantadoras podem selecionar receptores portadores da mesma infecção, mesmo que esses não sejam os primeiros da Lista.

O receptor selecionado pela CT-PE pode não ser transplantado devido à falta de condições clínicas temporárias, ou por não ter sido localizado pela equipe. Desta forma, o transplante será realizado no próximo paciente da Lista, sendo garantida a mesma posição daquele que foi preterido desta vez.

6. ASPECTOS PSICOLÓGICOS NA DETERMINAÇÃO DO COMPORTAMENTO

DOS PACIENTES DIANTE DAS DOENÇAS CRÔNICAS

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 80% das consultas médicas são relacionadas a doenças crônicas, originando nas últimas décadas destes acontecimentos (ROMANO, 2001 apud THE WORL HEALTH REPORT, 1997, p.209):

1 – Interferência na expectativa de vida das populações, através de avanços tecnológicos e científicos, quantitativos e qualitativos, prevenindo, diagnosticando, intervenções cirúrgicas e medicamentosas;

2 – Aumento da idade da população de 65 anos para 75 anos em 2025, com isso, aumento do número de pessoas idosas ou não com doenças crônicas, com associações de morbidades entre elas; gerando entre a área política e econômica financeira questões de saúde na área social, revendo questões filosóficas, éticas e culturais.

As doenças cardíacas, Aids, câncer, são causadas ou associadas por hábitos de vida, a comida, bebida, fumo; que gera adaptação ao mercado de trabalho, autonomia, identidade, entre outros. É baseado no modelo biopsicossocial a doença crônica com integração do concurso multiprofissional. 

Usando a Fisiopatologia das doenças, então, sua meta é reverter o curso da doença e devolver o estado anterior da saúde promovendo a “cura”, se não for possível minimizar e prevenir as exacerbações agudas, que é a interação da doença e o mal, múltiplos problemas, precisando da adesão do paciente aos tratamentos propostos, da tolerância, convivência, interferência e manejo. 

São fatores baseados em construtores da interação psicológica e social, tanto do indivíduo sofredor, por ser de conjugação social (familiar e comunitária), o suporte de saúde (institucional e multiprofissional), a doença crônica está vinculada a um contexto sociocultural e psicológico.

(Hymonich e Hagopian (ROMANO, 2001 apud HYMONICH E HAGOPIAN, 1992, p.211)), discutem a adaptação individual em quatro categorias de estressores e potenciais estressores:

- Doença em si e seu manejo;

- Os recursos internos e externos do indivíduo;

- Relação com os familiares e outros;

- O tipo de vida.

Lubkin (1986) Enfatiza noções de estigma, mobilidade, sexualidade, ansiedade, auto-estima, etc, para boa convivência com a doença crônica (ROMANO, 2001 apud LUBKLIN, 1986 P.211).

Stewart (1996) refere-se à compreensão do contexto social (antecedentes familiares, desenvolvimento do mal, etc) e o uso dos instrumentos psicológicos para identificar a presença ou ausência de quadros psicopatológicos para aliciar os efeitos da doença. O modelo biopsicossocial está no conceito de qualidade de vida (QV), isso quer dizer que as ações terapêuticas, são norteadas nas expectativas pessoais do paciente e suas avaliações, se foram atingidas ou não, obtendo assim, “satisfação”. Isto muitas vezes não corresponde às avaliações do profissional. (ROMANO, 2001 apud STEWART, 1996 P.211).

Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva sentirão mais prejuízo que a doença crônica, nas atividades interativas, afetivas, familiares, as atividades e restrições físicas, o emprego, atividade sexual, ingestão alimentar, foram mais valorizados que a limitação física, isto é, aspecto afetivo que aos orgânicos. A severidade da dor pode ser melhor explicada pelo histórico psicossocial, fator ímpar para uma predição de futuras incapacidades.

Para Romano (1999), a solidão, dificuldades entre familiares, desencadeiam discussões; isto interfere no tratamento, dando margem a evolução da doença; buscam a ajuda profissional transferindo tudo para instituição, até soluções para as discursões. 

A falta de suporte social leva o paciente a não saber lidar com o estresse da doença, conduzindo-a a um quadro agudo, levando-o emocionalmente a expectativas de nova ocorrência, aumentando a ansiedade, medo, agravando o quadro.

Perspectivas de dificuldades na vida diária – Essas dificuldades exercem por um longo tempo, financeiramente, trabalho em casa. Esses pacientes tendem a reduzir o tempo de trabalho ou perda do emprego, reduz os ganhos e aumentam os gastos. Se permanecerem no emprego, são vítimas dos colegas e empregadores, que, querem a mesma produtividade e qualidades anteriores, e, o mesmo acontece em casa com o cônjuge e filhos, querendo a mesma estabilidade, divisões de papéis, etc.

Perspectivas da deterioração do apoio – Com a perda de energia, mobilidade e dificuldades da fala e audição, outras pessoas podem ter dificuldades para comunicarem-se, evitando-os ou não estando disponíveis. O próprio cônjuge, no núcleo familiar (apoio), esteja tendo adversidades ou também precise de cuidados médicos, ou, não esteja disponível para oferecer apoio.

Chegando Vilhiamsson (1998) a conclusão que os efeitos indiretos do adoecer físico crônico na depressão não podem ser explicados por uma única perspectiva (doméstica, ocupacional, econômico, social e pessoal), mas pela ampla interação entre elas. Cabendo ao profissional compreender o adoecer e a evolução, considerando o ponto de vista e as particularidades de determinado paciente. O que está acontecendo? Por que está acontecendo? Quem e o que tem papéis decisivos ou influência? O que facilita / dificulta, e por quê? Como é possível interferir? O constructos de respeito, crença e controle nas relações profissionais em saúde é indiscutivelmente de importância crucial para a sensação de bem-estar dos pacientes com doenças crônicas. O paciente considera importante a presença do profissional durante o tratamento (ROMANO, 2001 apud VILHIAMSSON, 1998 p.214).

A Assal (1999) fala que os profissionais de saúde são treinados para lidar com situações de crises, diagnóstico e prevenção, e, compete ao paciente aceitar, deixar-se guiar, depender, acreditar (ROMANO, 2001 apud ASSAL, 1999 p.216).

Na cronicidade o enfoque muda o papel do profissional, sua intervenção é indireta, conduzindo e esclarecendo, para que o paciente se torne independente e responsável.

Rolland (1987) aponta três fases de tempo para um adoecer crônico (ROMANO, 2001 apud ROLLAND, 1987 p.214):

Fase de crise – Peridiagnóstico, que se aprende a conviver com os sintomas e necessidades relativas à doença;

Fase crônica – Entre a fase inicial / crise / diagnóstico e fase terminal, que o segredo é manter-se mais próximo da vida normal, mas, convivendo com a doença e alguma incerteza.

Fase terminal – Permeia os assuntos referentes a perdas, luto e morte.

Nos continuados estudos de Romano(2001), o fator tempo é fundamental para maturação das dimensões psicológicas e educacionais das necessidades do paciente. Não é a autoridade nem o poder que conduzirá o paciente a adesão ao tratamento. Os critérios sociais, de saúde, custos associados, expectativas familiares, relação com o sistema de saúde, com a equipe, crenças e valores associados à afetividade do tratamento, entre outras, que o paciente adotará. 

Ao programa devem incorporar terapêuticos para o físico e estratégias psíquicas para modificação de pensamentos, sentimentos e comportamentos associados às incapacidades. Com isso, aumenta-se a motivação do paciente com relação ao tratamento; fortalece-se para reassumir o controle da vida, melhora a auto-estima, aumenta a confiança, pois, o paciente valoriza a sua vida diariamente, isto é, no que diz respeito a pequenas habilidades emocionais e sociais do dia-a-dia, das quais o doente se vê privado.

A disponibilidade de cada membro da equipe de saúde, principalmente a do médico, deve ser ressaltada, acrescida de um real interesse pela pessoa, e sua necessidade de ser aceita com incertezas, insatisfações e expectativas.

O diferencial para predizer e prevenir uma evolução “turbulenta” e não desejável, biopsicossociais que poderão afetar o processo de conviver com a cronicidade.

Na verdade, o ponto central da discussão é: Qual é o valor ponderal, qual a contribuição que cada uma das áreas biológica, física, psicológica e social tem sobre a doença crônica?

É essa resposta que diferencia os estudiosos, apesar de todos concordarem que o resultado final se origina na integração dos três, apenas enfatizando mais esta ou aquela.

7 O MEDO DA MORTE

Para Kovács (1992), O medo da morte é universal, atingindo a todos independentes de sua raça, sexo, situação econômica, dentre outras. Os medos envolvem não só o da própria morte, mas como ela se dará e o que virá depois, sua extinção, como também a morte do outro que conseqüentemente irá trazer separação, abandono e perda. A consciência da finitude é um grande influenciador desse medo.

Refere Kovács (1987 apud CAMPOS, 1995) que a morte está presente na vida do ser humano em todas as idades, tendo características diferentes segundo o estágio de desenvolvimento em que se encontra o indivíduo.

Ainda de acordo com o autor, embora o medo não seja inato ele é inerente ao processo de desenvolvimento, estando presente em todos os seres humanos. O ser humano possui dois grandes medos: o medo da vida e o medo da morte. O medo da vida está ligado ao medo das realizações; da individualização e está propenso à destruição. 

Já o medo da morte tem seu lado vital que nos protege, permitindo que continuemos nossas obras. Todo ser humano inevitavelmente se confrontará com esse dilema, sendo ele personagem e responsável por sua vida e por sua morte.

Para Campos (1995) o homem sempre lutou contra a morte, buscando preservar sua vida terrena, lutando contra a doença de várias maneiras, em cada época e cultura. A doença surge como um inimigo que deve ser estudado, localizado e combatido. A doença impede o indivíduo de trabalhar, de se divertir, tira-o do convívio familiar e dos amigos, isola-o. Cada um vive a sua dor, por mais que os outros se esforcem para compreendê-lo, ninguém sentirá o que ele sente. 

A experiência de estar doente é sentida de uma forma única. A doença provoca ou agrava desequilíbrios psicológicos, quer no paciente, quer na família.

Kovács (1992) focalizando o medo da morte, afirma que cada um de nós traz dentro de si “uma morte”, ou seja, a sua própria representação da morte. São atribuídas a ela, personificações, qualidades, formas. A forma como vemos a morte certamente influenciará a nossa forma de ser. Entrelaçamos vida e morte, durante todo o nosso processo de desenvolvimento vital. É engano acreditar que a morte é só um problema no final da vida, e que só então deveremos pensar nela.

Com o advento das tecnologias, incluindo também os avanços da Medicina e com a grande demanda da sociedade que valoriza a produção do homem atual, este se vê solitário, no momento de sua morte, como em um quarto de unidade de tratamento intensivo (UTI) ou centros de tratamento intensivo (CTI).

A morte pode está presente no CTI, onde podemos encontrar pacientes vítimas de queimaduras, atropelamentos, com doenças graves (cardiopatias graves, etc.)..., à beira da morte.

Para Romano (2002) o CTI é uma unidade de atendimento de urgência, lugar de tomada de decisões e ações rápidas e, se possível, efetivas para a cura, a salvação da vida e isso em tempo limitado. O CTI é um espaço ambíguo, de um lado intervenções médicas, drogas, tecnologias; do outro, a doença, a morte. A morte não é abstração, é um problema real, acontece “a olhos vistos”.

Ressalta Romano (2002, p. 155) que “[...] essa morte não pode ser representada psiquicamente, porque nunca foi vivida pelo sujeito”. Nos dias atuais, quase não se morre mais em casa e o hospital tornou-se o lugar oficial da morte.

“Só aos homens foi dada consciência de sua terminalidade e isto está na raiz da angústia básica do ser humano”. A possibilidade do “não estar mais”, da destruição do corpo e da consciência” (KIERKEGAARD, 1990 apud CAMPOS, 1995). 

O homem é o único ser vivo que sabe com certeza do seu ser-mortal e do seu ter-que-morrer. Sabendo disto, reageao percebido. Neste sentido, o ser humano tem razões para temer pela vida, em ter medo de sua morte, do seu não-poder-mais-ser. Boss (1981 apud CAMPOS, 1995) afirma que toda doença é uma ameaça à vida e, com isso, é um aceno para a morte, ou o primeiro ou o último passo em direção à morte.

Partindo das informações de Mello Filho (1992), pode-se dizer que o paciente transplantado é exposto a um procedimento de alto risco, que pode salvar sua vida, mas do qual ele poderá também morrer. Existem também alguns fatores atípicos que não dependem unicamente da condição clínica do paciente, tais como: condição econômica, inadequação dos serviços médicos aos objetivos a que se propõe carência de serviços especializados, falta de doadores, entre outras.

“A essência desta angústia inclui"

7.1 Qualidade de vida: teoria prática

A vida tem duas dimensões: quantidade e qualidade (ROMANO, 2001 apud EISEMAN, 1981): A quantidade é o resultado do milagre médico, seus avanços científicos e tecnológicos. É expressa de média de expectativa de vida, taxas de mortalidade e morbidade, indicadores epidemiológicos de causa mortis, entre outros.

A qualidade para ser definida, requer determinantes que possibilitem avaliar sua magnitude, por ser mais complexa. Vêm tendo uma grande evolução na conceituação, ponderação e valorização, pela dinâmica da humanidade, diferentes culturas, prioridades e crenças. Observa-se que a qualidade de vida é um critério muito amplo, do que, meramente presença e ausência de saúde.

A idéia de qualidade de vida abrangia, além da saúde, moradia, satisfação e

condições de trabalho, acesso ao médico (ROMANO, 2001 apud WARE, 1987 p.239). Nas condições atuais (educação, trabalho, saneamento básico, disponibilidade e facilidades para assistência ambulatorial e hospitalar), hierarquicamente superiores, que é o sistema de atenção à saúde; em decorrência surgiu outro indicador “nível de vida”, que é diferente de “qualidade de vida”. O primeiro depende de definições e perspectivas políticas voltadas à comunidade, e o segundo, é um atributo do indivíduo.

Essa visão de grandeza procede das ciências sociais e pode ser enunciada: É a habilidade ou capacidade de um indivíduo para desempenhar tarefas ou atividades da vida diária, obtendo satisfação (ROMANO, 2001 apud FLANAGAU, 1982). Ela é entendida por expectativas pessoais do paciente e se foram alcançadas.

Na visão arcaica, a ação médica é de devolver à pessoa doente a sua condição produtiva, do ponto de vista social, entendida em seus macros aspectos (subir escada, resposta a esforços) para desempenho de função. No entendimento ainda vinculado aos aspectos apregoados pelo período da Revolução Industrial.

Entretanto, as medidas fisiológicas podem ser modificadas sem que os pacientes se sintam melhor (o alívio de sintomas ocorrerem na ausência de mudanças dos parâmetros fisiológicos).

Sabiamente a Medicina tem como passo científico obrigatório de aliviar seus procedimentos: Causando em determinado estágio do saber, técnicas cirúrgicas e farmacológicas, alcançando resultados positivos e concretos, ponderação subjetiva, individual e até filosófica.

Na década de 70, houve uma explosão na cirurgia cardíaca que trouxe uma preocupação, como estão estes pacientes operados? Na década de 80, ressurge a retomada dos transplantes cardíacos que suscitou reflexões: “será que vale a pena?”. Algumas drogas são ministradas para “melhorar” o tempo de vida, e outras, como os anti-hipertensivos, para adiar os eventos mórbidos. O que se faz é minorar o que em administração chama-se “relação custo / benefício”. 

A aferição da qualidade de vida torna-se indispensável a qualquer resolução médica. Dessa forma, são valorizadas as oscilações do impacto que uma mais terapêutica promove na qualidade de vida do indivíduo. Com isso, fica claro que não bastam os avanços tecnológicos sejam clínicos ou cirúrgicos, mas, a percepção subjetiva, a capacidade funcional proporcionando ao paciente a auto-suficiência, conforto e a sensação de felicidade simultânea. No conceito de qualidade de vida foram introduzidas dimensões objetivas e subjetivas. 

A dimensão objetiva, vista pelo médico, respondendo perguntas, aliviando os sintomas, etc. A dimensão subjetiva, vista pelo paciente, respondendo como vamos fazer? Sensação individual e bem-estar, a realidade de existir e sua compreensão de ser.

Segundo Romano(2001), alguns autores, as informações devem ser obtidas junto ao cônjuge, ou a outra pessoa significativa, que podem influenciar e interferir a adaptação emocional, aceitação de medicamentos, exercícios, etc(ROMANO, 2001 apud EBBSEN, 1990).

Assim, o conceito de qualidade de vida, torna-se obrigatoriamente multifatorial. A falta de concordância de inclusão ou não de determinados fatores, algumas vezes dificultam a comparação entre resultados de diferentes estudos sobre o assunto.

Foram reorganizados dados e extraiu-se seu índice de qualidade de vida das observações globais e características comportamentais registradas nas entrevistas realizadas. Na tentativa de agrupar as prioridades apontadas pelas diferentes escalas pode-se afirmar que, para se ter uma dimensão real, o conjunto de parâmetros ideal deve incluir cinco dimensões distintas: saúde física, saúde mental, atividades da vida diária, atividades sociais e de lazer, e percepções gerais de bem-estar.

Em 2001, teve início nova fase de ascensão no número de doações e transplantes, vindo a ocorrer expressivo crescimento de 28%, em 2002, o que transferiu Pernambuco da 7ª para a 6ª posição no País e líder no Norte e Nordeste.

As atividades de transplantes em 2003 foram encerradas com êxito, registrando um crescimento de 34% no número de transplantes em relação a 2002. O maior crescimento foi registrado no transplante de fígado com 77%, seguido de córnea com 50%. Esse fato faz Pernambuco manter a liderança no Norte-nordeste e a 6ª posição no País. Esses resultados favoráveis decorreram das ações desenvolvidas pela Secretaria Estadual de Saúde, além das matérias positivas veiculadas na mídia, que estão dispostas abaixo:

A CT-PE, através do corpo médico e de enfermagem, estabeleceu rotina de visitas diárias às UTIs de hospitais públicos e privados do Estado, promovendo educação continuada e busca ativa de pacientes em morte encefálica;

O Hospital da Restauração, a maior emergência do Estado, aumentou de 7 para 28 leitos de UTI em 2002, e manutenção desses leitos em 2003;

Interiorização dos transplantes com implementação de centros de transplante de rim em Caruaru e Petrolina, credenciamento do Banco de Olhos do Vale do São Francisco e do Instituto de Olhos de Petrolina, assim como a criação da Central Regional do Vale do São Francisco;

Realização de atividades de educação continuada dirigidas, principalmente, a profissionais de saúde;

Articulação com diretores de hospitais públicos e privados para viabilizar doações e transplantes, levando esclarecimentos sobre cobrança de condições rim e serviços relacionados à doação e transplantes, a partir de orientações especializadas de auditores da CT-PE;

Melhoria da infra-estrutura da CT-PE, permitindo adequadas de trabalho aos funcionários, que gerou aumento da produtividade;

Criação das câmaras técnicas de transplantes de córnea, fígado, coração, na presença de membros das sociedades brasileiras de hepatologia, nefrologia e oftalmologia, o que estabeleceu normas para os referidos procedimentos;

Incentivo aos profissionais de UTI no sentido de se concluir o protocolo de morte encefálica, na maioria dos pacientes, independente da possibilidade da doação de órgãos. Isso vem criando a cultura. 

O conjunto dessas ações promoveu aumento de 36,3% nas notificações de potenciais doadores, com diagnóstico de morte encefálica em 2002.

Conseqüentemente, houve crescimento de 31,5% nas doações efetivas e de 28% nos transplantes.

A partir de maio/05, houve um aumento significativo nas doações, atingindo 32 doações em julho/05, maior patamar desde jan/03. Esse crescimento refletiu a reestruturação do quadro funcional com a admissão de servidores concursados, somado a um conjunto de iniciativas tomadas pela Secretaria Estadual de Saúde no sentido de consolidar a infra-estrutura dos hospitais públicos, através da implantação efetiva das Comissões Intra-hospitalares de Transplante, assim como, aprimoramento da logística do processo doação-transplante Órgãos e Partes do Corpo Humano para fins de Transplante; dos Critérios para Transplante com Doador Vivo e das Sanções Penais e Administrativas pelo não cumprimento da mesma. 

Foi regulamentada pelo Decreto n° 2268/97, que estabeleceu também o Sistema Nacional de Transplantes (SNT), os Órgãos Estaduais e as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO´S). Em 2001, a Lei n° 10.221 extinguiu a doação presumida no Brasil e determinou que a doação com o doador cadáver só ocorreria com a autorização familiar, independente do desejo em vida do potencial doador. Logo, os registros em documentos de identificação (RG) e Carteira Nacional de Habilitação, relativos à doação de órgãos deixaram de ter valor como forma de manifestação de vontade do potencial doador.

8 MATERIAL E MÉTODOS

8.1 Tipo de Estudo

O estudo é uma extensa revisão bibliográfica com o objetivo de elaborar um Protocolo de Intervenção Psicológica para Pacientes submetidos à Cirurgia de Transplante Cardíaco.

Protocolo de Intervenção é uma forma de estabelecer critérios e sistematizar o atendimento de um problema, para que todos procedam de forma igual, dentro de padrões estabelecidos.

Há necessidade de se estabelecer protocolos para se que se possa dar assistência a um maior número possível de pessoas com o menor tempo , de forma homogênea e de melhor qualidade, onde a estabilidade emocional e psicológica do paciente influencie diretamente na recuperação e aceitação do órgão transplantado.

Uma seleção adequada auxilia, portanto na redução de possíveis complicações, possibilita melhorar qualidade e quantidade de vida dos pacientes transplantados e reduz custos para a instituição e para o sistema de saúde, e também com o intuito de promover a prevenção primária, secundária ou terciária de acordo com a necessidade de cada paciente. 

O protocolo tem uma importância no período pré-cirúrgico como forma de amenizar e até diluir possíveis fantasias relacionadas à cirurgia de transplante e, no pós-cirúrgico propiciar uma melhor qualidade de vida do transplantado, e das etapas, medos e frustrações vividas pelo paciente a espera de um transplante de coração.

No que concerne à Psicologia, pouco se refere a protocolo de atendimento psicológico, talvez por acreditar-se que tal instrumento não pudesse fornecer dados necessários e que não tivesse êxito. No entanto, acreditamos que conquistas são feitas a cada dia e baseadas em infinitas tentativas, elaboramos um protocolo por acreditar que será de extrema utilidade, uma vez que sentimentos, medos e anseios fazem parte de todo ser humano, e parte focal da psicologia hospitalar.

8.2 Dificuldades vivenciadas

A mais importante dificuldade que se apresentou foi a escassez de trabalhos e literatura voltados a vivência de um transplante cardíaco, principalmente em seu aspectos psicológico,.Apesar das restrições e dificuldades apresentadas, dentro do que se propõe neste trabalho, acredita-se estar colaborando para a conscientização da importância da Psicologia no processo de transplante e para o desenvolvimento de futuras pesquisas a respeito deste assunto.

Ressalta-se ainda, a dificuldade de se visitar os hospitais (destaca-se as equipes) que realizam os transplantes, com a finalidade de se conhecer os procedimentos que envolvem todo o processo de transplante de órgãos.

8.3 Critérios para seleção de textos

Os critérios utilizados na seleção dos textos são bem simples; primeiramente procuramos fazer uma transversalidade dos assuntos que pudessem enriquecer nosso estudo como também fizemos busca por temas diretamente ligados a transplantes cardíacos e outros que pudessem possibilitar insights. Apesar de lermos vários assuntos gerais relacionados a transplantes, procuramos identificar possíveis fatores em comum a todos.

9 APRESENTAÇÃO E COMENTÁRIOS SOBRE O PROTOCOLO

O paciente em tratamento cardíaco é um candidato em potencial ao transplante. Ao solicitar os exames, o médico Cardiologista irá descartar ou não a hipótese da indicação para o transplante de órgão, no caso o coração.

Seguindo-se a indicação da escala de Respostas ao Tratamento, se a resposta adequada ao TT (tratamento) for ≤1(menor ou igual a um), ou seja, não há necessidade de um Tx cardíaco, sinalizando que seu coração ainda aceita o TT proposto. Quando a resposta for ainda satisfatória, continuará a não indicação para o Tx cardíaco, ou seja, o TT for ≥2(maior ou igual a dois). 

Ao paciente que no momento da avaliação cardiológica subseqüente não houver ainda a indicação para o Tx, segue em avaliação periódica de acordo com a necessidade observada pelo médico Cardiologista, e sempre estará sujeito a avaliações quando das alterações das condições físicas de sua doença.

Ainda de acordo com a escala, quando a resposta ao TT for ≥ 3(maior ou igual a três), há uma possibilidade do TT não ser respondente de forma adequada e, este paciente precisar num futuro muito próximo do procedimento de Tx cardíaco.

Quando da avaliação do médico assistente, a resposta ao TT se mostrar negativa, é sinal que o TT não esta respondendo de forma alguma, ele atingirá na escala a referência ≥4, e este paciente terá a indicação para Tx cardíaco, como a “ única” opção de continuar “vivo”, uma vez que seu coração perdeu todo o seu funcionamento, constituindo , hoje em dia, a melhor e, em muitas ocasiões, a única alternativa para aqueles pacientes afetados por enfermidades nas quais existe um dano irreversível de algum órgão ou tecido.

Seguindo essa indicação, esse candidato a Tx cardíaco, com diagnóstico já definido, passa-se para a etapa seguinte onde inicia-se o acompanhamento psicológico periódico buscando obter informações sobre sua história de vida, possíveis hospitalizações e os fantasmas dessa internação. Se o paciente já foi hospitalizado, o que o levou ao procedimento a que foi submetido, se foi preparado, como reagiu antes, durante e depois; se não houve hospitalizações anteriores, passamos para a Análise Psicodinâmica do paciente e de sua família( que é de grande importância durante todo o processo). 

Busca-se também o significado das hospitalizações para o paciente e família com o sentido de clarificar e minimizar o sofrimento de entrar, estar e sair tanto do hospital, quanto da lista de espera; procurando reduzir as angústias e ansiedades; trabalhando o luto antecipatório desse “coração perdido” ainda batendo dentro do peito, os medos latentes, a morte e a dor dessa etapa de vida; desmistificando fantasmas e fantasias acolhendo, assim as expectativas sobre o procedimento cirúrgico a ser realizado, ainda sem data definida.

Diante deste apoio, o paciente encontra-se consciente e preparado psicologicamente para o Tx cardíaco, juntamente com seus familiares, como também favorecendo a recuperação pós-cirúrgica e, diminuindo a rejeição.

É importante toda a preparação das etapas anteriores, tendo em vista não se saber quando o paciente irá se submeter ao transplante, podendo também se fazer um grupo de apoio visando clarificar todas as dúvidas oriundas desse tão temível transplante.

Prosseguindo, na etapa posterior, o psicólogo acompanhará o paciente/família por todo o processo, desde a entrada para a internação- pré-cirúrgico-favorecendo o suporte emocional com intervenções em Psicoterapia Breve, preparando-o psicologicamente para os procedimentos necessários, passando ao pós-cirúrgico com visitas a UTI e suporte familiar, estendendo os cuidados a avaliação da reabilitação social, emocional e profissional, de forma que o paciente volte a sentir-se como uma pessoa produtiva, consequentemente elevando sua auto-estima e propiciando para que o transplante cardíaco tenha êxito.

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES

O crescente número de transplantes cardíacos em nosso país e as limitações funcionais, psicológicas e sociais após a cirurgia justifica a inclusão desse grupo especial de pacientes em programas de reabilitação cardiovascular não somente com o objetivo de recuperação da saúde em si, mas com abrangência transdisciplinar.

Programas bem orientados se fazem necessários para melhorar a qualidade de vida pós-transplante, como também tentar minimizar os aspectos psicológicos que influenciam nesse processo, de modo a reintegrá-los à sociedade.

Destaca-se que o objetivo do protocolo foi mensurar os fatores psicológicos diretamente ligados ao transplante cardíaco como uma tentativa de mostrar a diminuição do impacto da doença no cotidiano dos pacientes. Esse protocolo mostra-se útil também na monitorização do tratamento dos transplantados, do ponto de vista da efetividade versus efeitos indesejáveis.

É possível através desse protocolo, demonstrar uma correlação existente entre o esclarecimento necessário ao paciente, controle dos fatores psicológicos, e o sucesso do Tx cardíaco e suas repercussões. Nesse aspecto, enfatiza-se a relevância da definição de determinados pontos, tais como: - entendimento dos fatos médicos, evitando interpretação subjetiva da doença; um insuficiente conhecimento sobre a doença e idéias distorcidas associadas à expectativas negativas e sintomas de mal ajustamento, e, portanto, falha em reassumir empregos; - percepção do próprio estado de saúde, compreensão das implicações pessoais e expectativas quanto ao futuro são fatores que influenciam numa melhor recuperação, evitando a possível rejeição do órgão transplantado.

Torna-se evidente a importância de um profissional da Psicologia na equipe de transplante cardíaco, o qual teria condições de acompanhar o paciente desde a indicação do Tx cardíaco até a sua reabilitação após o procedimento cirúrgico e retorno ao desempenho de suas atividades (tanto familiar quanto social).

Observamos através de algumas visitas a hospitais que realizam o procedimento de transplante, que muitas equipes nem sequer contam com um profissional de Psicologia no decorrer de todo o processo de transplante, desde que o paciente recebe a notícia sobre sua condição física até a realização do transplante propriamente dito.

De acordo com a literatura especializada, é fundamental a abordagem psicológica do paciente, além do envolvimento familiar, que são imprescindíveis num programa educacional sobre o processo que envolve o Tx cardíaco, no intuito de informar o paciente e a família sobre a realidade da doença e esclarecer as etapas a serem percorridas. Mais do que tratar, é relevante prevenir possíveis complicações, educando os envolvidos quanto ao reconhecimento dos riscos, orientando-os quanto à higiene e principalmente alertando-os sobre os cuidados em relação a ambientes aglomerados e infectados.

De acordo com o exposto, percebe-se a importância do psicólogo no decorrer de todo um processo de transplante, seja ele qual for, uma vez que a estabilidade emocional e psicológica do paciente influencia diretamente na recuperação e numa possível rejeição do órgão a ser transplantado. 

Sem esquecer na demora da lista de espera, onde muitos morrem sem sequer terem uma outra oportunidade de vida.

Desta forma, é sublime a importância de eventos e divulgações relacionados ao transplante, considerando-se que tais campanhas certamente aumentariam o número de famílias e de médicos que passariam a agir com o intuito de facilitar a doação de órgãos. Isso reduziria o tempo de espera pelo órgão, minimizando os efeitos deletérios da insuficiência cardíaca por tempo prolongado nos pacientes receptores em potencial.

Propõe-se que seja realizado um estudo futuro para que se possa conhecer os benefícios que possa trazer para a comunidade de candidatos a transplante cardíaco, como também a aplicabilidade e ganhos deste protocolo, que na verdade não só beneficia os candidatos a transplante, mas as equipes de saúde transdisciplinar, estudiosos, cientistas, pesquisadores, dentre outros.

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