A PSICO-ONCOLOGIA

Considerando-se a definição da área de psicologia da saúde proposta pela American Psychological Association (APA), como um campo de contribuição científica e profissional, específica da psicologia enquanto disciplina, que visa a promoção e a manutenção da saúde, a prevenção e o tratamento de doenças (Matarazzo, 1980), podemos demarcar um campo de interface entre a oncologia (área da Medicina que estuda o câncer) e a psicologia, denominada psico-oncologia, como um dos elementos integrantes da área da psicologia da saúde.

Sendo assim, é possível descrever a psico-oncologia como um campo interdisciplinar da saúde que estuda a influência de fatores psicológicos sobre o desenvolvimento, o tratamento e a reabilitação de pacientes com câncer. 

Entre os principais objetivos da psico-oncologia está a identificação de variáveis psicossociais e contextos ambientais em que a intervenção psicológica possa auxiliar o processo de enfrentamento da doença, incluindo quaisquer situações potencialmente estressantes a que pacientes e familiares são submetidos.

Fatores psicológicos intervenientes sobre processos de desenvolvimento de doenças em seres humanos já foram referidos desde épocas milenares da medicina chinesa, embora estudos sistemáticos que investigassem a relação entre variáveis de natureza psicológica e o desenvolvimento de câncer somente tenham sido delineados a partir de meados da década de 40 (Holland, 1991). 

Estudos mais recentes apontam evidências de que a resposta psicológica do paciente ao câncer constitui variável interveniente significativa sobre os resultados do tratamento, podendo, inclusive, afetar a duração de sua sobrevivência (Carey & Burish, 1988; Scott, 1994; Simonton, Matthews-Simonton & Creighton, 1987).

Conforme descrito em Della Porta (1983; citado em Miyazaki & Amaral, 1995), em termos de fatores de risco, reconhece-se que mais de 80% dos casos de câncer “estão associados a fatores ambientais, incluindo o meio em geral, ambiente ocupacional, ambiente de consumo e ambiente cultural”. 

Sob tais perspectivas, a contribuição potencial da psico-oncologia para o entendimento da influência de variáveis psicossociais sobre processos de geração de neoplasias e para o desenvolvimento de estratégias que auxiliem o indivíduo doente a enfrentar o processo de tratamento são inegáveis.

Observa-se que a psico-oncologia vem se constituindo, nos últimos anos, em ferramenta indispensável para promover as condições de qualidade de vida do paciente com câncer, facilitando o processo de enfrentamento de eventos estressantes, se não aversivos, relacionados ao processo de tratamento da doença, entre os quais estão os períodos prolongados de tratamento, a terapêutica farmacológica agressiva e seus efeitos colaterais, a submissão a procedimentos médicos invasivos e potencialmente dolorosos, as alterações de comportamento do paciente (incluindo desmotivação e depressão) e os riscos de recidiva.

Atualmente, podemos afirmar que acompanhamento psicológico do paciente e de seus familiares, em todas as etapas do tratamento, constitui elemento indispensável da assistência prestada (Bearison & Mulhern, 1994; Carvalho, 1994; Dahlquist, Czyzewski & Jones, 1996; Gimenes, 1996). Deve-se observar, entretanto, que por se tratar de uma área relativamente recente são muitos os fatores psicossociais vinculados a um episódio de câncer ainda não suficientemente compreendidos por pesquisadores e profissionais da área. 

Temas relacionados à adaptação comportamental e ajuste emocional do paciente ao tratamento, estratégias de enfrentamento em contextos estressantes, indicadores de qualidade de vida, efeitos psicossociais do tratamento do câncer a longo prazo e modalidades de intervenção psicológica junto ao paciente e familiares ainda serão, por exemplo, alvo de estudos científicos e assunto de discussão pelos próximos anos.

Embora ainda permeado por um caráter catastrófico, o diagnóstico de câncer e seu conseqüente tratamento vêm obtendo resultados cada vez favoráveis. 

Avanços farmacológicos têm permitido a geração de agentes quimioterápicos cada vez mais eficientes e com maior controle de efeitos colaterais desconfortáveis; ao mesmo tempo, descobertas genéticas e imunológicas, bem como novas técnicas de diagnóstico, têm permitido a identificação precoce de formações neoplásicas (Cassileth & Chapman, 1996; Farah, 1997). Em consequência, taxas demonstrativas de sobrevida vêm apresentando índices percentuais ascendentes engrossando a proporção de expacientes de câncer (Greaves, 1998).

Os índices de sobrevida são ainda mais significativos quando considerado o câncer infantil. A incidência média de cura de leucemia linfóide aguda, principal modalidade de câncer em crianças, passou de 30%, na década de 60, para mais de 70% na década de 90. 

Segundo Wood e Bunn (1996), a taxa de remissão completa de leucemia linfóide aguda tem sido geralmente superior a 90% e a taxa de cura em cinco anos tem sido no mínimo de 50%; considerando os pacientes que completam entre dois e meio e três anos de terapia de manutenção sem recidiva, a chance de cura é superior a 80%.

É necessário ressaltar, ainda, que embora a evolução tecnológica no campo da medicina venha produzindo resultados altamente significativos, campanhas de esclarecimento público e de estímulo ao desenvolvimento de comportamentos de prevenção também são responsáveis, parcialmente, por estatísticas encorajadoras de sucesso de tratamento. 

O compromisso social da psicologia (e de outras ciências da saúde) inclui a formação de profissionais capacitados para identificar perfis de personalidade e repertórios de comportamento de risco, intervindo no sentido de que o indivíduo atendido possa ter a oportunidade de adquirir e manter comportamentos de saúde, tais como a evitação de situações de vulnerabilidade, a prática de exames periódicos e o desenvolvimento de ambientes favoráveis ao convívio pessoal, familiar, social e profissional.

No caso da psico-oncologia, o atendimento profissional, independente da abordagem teórico-filosófica do psicólogo, deve ultrapassar os limites do consultório e da prática psicoterápica, inadequada e insuficiente para o cumprimento dos objetivos da psico-oncologia, indo buscar e trabalhar com o paciente onde quer que ele se encontre (na sala de espera do hospital, na enfermaria, na sala de procedimentos invasivos, em casa, ou em qualquer outro local) e incluindo a participação ativa de diferentes profissionais. 

A psico-oncologia deve ser entendida como um instrumento que viabiliza atividades interdisciplinares no campo da saúde, desde a pesquisa científica básica até os programas de intervenção clínica.

A intervenção em psico-oncologia é baseada em modelos educacionais e não em modelos médicos ou clínicos que enfatizam estruturas patológicas e atendimentos terapêuticos individuais. 

O profissional, no contexto da psico-oncologia, deve priorizar a promoção de mudanças de comportamento relacionadas à saúde do indivíduo.

A experiência de tratamento deve se constituir em uma condição de aprendizagem sócio-comportamental e cognitiva para o paciente; cabe ao psicólogo demonstrar que os repertórios de comportamentos adquiridos no contexto do tratamento podem ser úteis em diversas situações de risco, mesmo aquelas distantes do contexto de doenças e tratamentos médicos, a que o indivíduo for submetido.

Perfil de Trabalhos em Congressos de Psico-oncologia no Brasil

Dra. Maria da Glória Gonçalves Gimenes

Gimenes (1994) define a psico-oncologia como uma área de interface entre a oncologia e a psicologia, tomando por base concepções de saúde e doença inerentes ao modelo biopsicossocial que se ocupa: (a) com a identificação do papel de fatores psicossociais, tanto na etiologia quanto no desenvolvimento da doença; (b) com a identificação de fatores de natureza psicológica envolvidos com prevenção e reabilitação do paciente portador de câncer; e (c) com a sistematização de um corpo de conhecimentos que possa fornecer subsídios tanto à assistência integral do paciente oncológico e de sua família, como também à formação de profissionais de saúde envolvidos com o seu tratamento. 

A autora destaca que a psico-oncologia começou a surgir como área de conhecimento, quando profissionais da área de saúde passaram a reconhecer que o desenvolvimento do câncer, bem como a andamento do processo de tratamento da doença sofriam a influência de variáveis sociais e afetivas que estavam além da circunscrição médico-biológica.

A história dos encontros e congressos de psico-oncologia no Brasil começou em 1989 com a realização do I Encontro Brasileiro de Psico-Oncologia em Curitiba. 

Em 1992, foi realizado, em Brasília, o II Encontro Brasileiro de Psico-Oncologia. Desde então, profissionais, pesquisadores e voluntários que atuam em psico-oncologia, bem como estudantes de graduação e de pós-graduação interessados na área, passaram a se reunir com periodicidade bienal nos Encontros e Congressos Brasileiros de Psico-Oncologia. O perfil apresentado a seguir reúne dados obtidos junto ao IV Encontro e II Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia, realizado em 1996 na cidade de Salvador e o V Encontro e III Congresso Brasileiro de Psico-Oncologia, realizado em 1998, na cidade de Goiânia.

Mesmo com a existência de indicadores da expansão da atuação profissional em psico-oncologia no Brasil, um levantamento de dados efetuado junto aos trabalhos apresentados e temas discutidos durante os referidos congressos de psico-oncologia apontou os seguintes aspectos gerais: (a) a existência de um perfil profissional ainda um pouco assistencialista; e (b) uma maior quantidade de relatos de experiência profissional, em detrimento de estudos de investigação científica com rigor metodológico. 

O levantamento considerou a afiliação institucional e regional dos trabalhos, os temas em psico-oncologia que mais interessavam aos psicólogos, o tipo de trabalho desenvolvido e a variabilidade metodológica utilizada.

Considerando-se a variável afiliação institucional, o levantamento apontou que pouco mais de 60% dos trabalhos tinham autores vinculados a hospitais ou serviços de psicologia hospitalar, enquanto menos de um terço dos trabalhos foram desenvolvidos por profissionais ou pesquisadores ligados a instituições de ensino (universidades e faculdades de psicologia e/ou de ciências da saúde). A tabela1, a seguir, explicita estas informações.

No que se refere à afiliação regional, observou-se que o estado de São Paulo reúne a maior concentração de profissionais e pesquisadores em psico-oncologia (pelo menos aqueles que participam dos congressos da área) e que as grandes distâncias entre as regiões do Brasil parecem facilitar a participação de profissionais que se encontram fisicamente próximos do local em que se realiza o congresso. 

Em 1996, realizado em Salvador, BA, um terço dos trabalhos apresentados foram de autores do estado de São Paulo, seguidos pela Bahia (15,7%), Paraná (8,2%), Distrito Federal (7,5%) e Goiás (6,7%), entre outros menos representados.

Já em 1998, com a realização do Congresso em Goiânia, GO, novamente pouco mais de um terço dos trabalhos apresentados foram de autores do estado de São Paulo, seguidos de trabalhos de Goiás (22,4%), Distrito Federal (14,2%), Rio Grande do Sul (8%) e Paraná e Bahia (6% cada), entre outros menos representados. 

Ressalta-se, no caso dos trabalhos do Distrito Federal, que todos eram de autores relacionados à Universidade de Brasília, incluindo docentes, alunos de pós-graduação e de graduação e ex-alunos (à época, funcionários de instituições hospitalares da rede de saúde do Distrito Federal).

No que se refere aos temas mais abordados pelos profissionais e pesquisadores que atuam em psico-oncologia podemos citar os seguintes em ordem decrescente: atendimento psicológico a crianças com câncer (17,8% dos trabalhos), atendimento psicológico a pacientes com câncer de mama (15,6% dos trabalhos), atendimento psicológico em contextos de terminalidade e morte (14,4%), desenvolvimento de atividades por equipes multidisciplinares de saúde (11%), preparação e atendimento psicológico a pacientes cirúrgicos (8,5%), atendimento ao familiar do paciente com câncer (6,5%), preocupações com a formação de profissionais de psicologia para atuação em psico-oncologia (4,9%) e outros menos freqüentes e estatisticamente não significativos nesta distribuição. 

Observou-se, ainda, uma tendência ao aumento da variabilidade temática abordada ao longo destes eventos realizados na década de 90.

Destaca-se em relação aos dados acima, que um terço de todos os trabalhos desenvolvidos em psico-oncologia se restringiam a dois temas básicos: (a) câncer infantil; e (b) câncer de mama. 

Esta distribuição irregular permite levantar a hipótese de existência de algumas carências em psico-oncologia no Brasil, incluindo a existência de muitos pacientes que ainda não dispõem de atendimento psicológico e/ou equipes de saúde que não possuem psicólogos em seus quadros de pessoal. 

Por outro lado, observa-se que o fato do terceiro tema mais abordado estar relacionado ao desenvolvimento de atividades por equipes multidisciplinares de saúde pode constituir um indicador da significativa penetração de modelos de atenção integral à saúde em oncologia, corroborando a definição de psico-oncologia proposta por Gimenes (1994).

Quanto ao tipo de trabalho desenvolvido, pouco mais de 60% se referiam a relatos de experiência, em que o(s) autor(es) descrevia(m), de modo mais genérico ou não, sua(s) experiência(s) profissional(is) junto a um ou mais serviços de atendimento a pacientes de oncologia. 

Observa-se que nem sempre as informações contidas eram suficientes para permitir ao leitor compreender os objetivos e/ou os procedimentos de trabalho utilizado(s) pelo(s) autor(es). 

Poucos trabalhos continham informações que indicassem preocupação do(s) autor(es) com procedimentos sistemáticos de intervenção profissional, critérios eletivos quanto a que procedimento utilizar e em que situação ou preocupações com medidas de eficácia ou efeitos da intervenção profissional executada.

Ainda sobre o tipo de trabalho, observou-se que menos de 25% se referiam a relatos de pesquisa no contexto da psico-oncologia, incluindo a investigação de variáveis contextuais e intervenientes sobre processo de tratamento da doença. 

A maioria destes trabalhos pertencia a autores vinculados a universidades ou hospitais-escola, cujas dependências eram utilizadas para atividades de ensino e/ou coleta de dados de pesquisa.

A principal modalidade metodológica utilizada por psicólogos ainda parece ser o atendimento clínico em caráter psicoterapêutico, incluindo uma ampla variação de abordagens teórico-filosóficas da psicologia (terapias de base analítica, terapia em situação de crise, psicoterapias breves e abordagens cognitivo-comportamentais). 

Destaca-se, nos últimos congressos, uma crescente participação de outras metodologias como os atendimentos a grupo de pacientes e familiares, programas de recreação e de desenvolvimento de habilidades de enfrentamento, acompanhamentos domiciliares, grupos de auto-ajuda, entre outros, o que indica uma tendência de expansão metodológica da área conforme as demandas vão sendo identificadas.

Discussão e Implicações para a Psicologia da Saúde

Sobre a carência de serviços especializados em psico-oncologia no Brasil, é necessário efetuar uma análise mais detalhada, que se inicia com a própria dificuldade do reconhecimento do papel do profissional de Psicologia. 

Uma parcela significativa da população desconhece ou possui um entendimento inadequado sobre o que é a psicologia e sua amplitude de intervenções profissionais, no campo da saúde e em outros campos de intervenção profissional; a psicologia é freqüentemente enquadrada como um instrumento à disposição do tratamento de doentes mentais ou portadores de desequilíbrios emocionais, ou, relacionada a procedimentos mágicos e adivinhatórios ou a práticas alternativas não reconhecidas como psicológicas, cuja legislação específica da psicologia sobre esta matéria nem sempre é cumprida pelo próprio psicólogo.

Ressalta-se que para uma outra parte da população, com nível de esclarecimento mais elevado acerca da psicologia, a imagem do psicólogo está associada a de um clínico especializado que atua em consultório, como profissional autônomo e cujos serviços somente são acessíveis à pequena camada da população com condições financeiras para custear um atendimento psicoterapêutico geralmente de caráter prolongado.

O desconhecimento sobre a psicologia pode ser detectado mesmo entre profissionais de saúde (médicos, odontólogos, enfermeiros, entre outros). 

Observa-se que o apoio ou acompanhamento psicológico ao paciente em tratamento de patologias crônicas é considerado essencial pela maioria deste profissionais. entretanto, nem todos são capazes de explicitar os objetivos ou descrever o trabalho de um psicólogo dentro de uma instituição de saúde.

No campo da saúde, observa-se a necessidade da adaptação de métodos e técnicas da psicologia clínica ao contexto hospitalar (ou de instituições de saúde). 

A psicologia da saúde precisa desvincular-se da manutenção de modelos de atuação clínica, centrados em atendimentos psicoterapêuticos individualizados e restritos a “consultórios” localizados dentro do hospital, estimulando o trabalho do psicólogo no âmbito da promoção e da prevenção da saúde. 

Conforme aponta Rey (1997), o desenvolvimento da psicologia da saúde representou um questionamento aos modelos centrados na doença, destacando o caráter social da intervenção profissional. 

Entretanto, segundo o autor, “a elaboração teórica de um marco alternativo que servisse de base a esta nova área não se desenvolveu com a mesmo ritmo que caracterizou o surgimento de novas formas de intervenção e práticas profissionais”.

Tal análise justifica a maior concentração, em psico-oncologia, de trabalhos de intervenção profissional, nem sempre sistemáticos ou subsidiados por elementos teóricos ou técnicos suficientes. 

Outro fator responsável parcialmente por esta realidade é uma defasagem de qualidade na formação acadêmica do estudante de psicologia; ainda são ainda poucos os cursos de graduação em psicologia que ofertam disciplinas ou que possuem formações específicas para a atuação científica e profissional no campo da saúde. 

Disciplinas de graduação, de caráter optativo, com conteúdo concentrado em psico-oncologia são ainda mais raras. Também nem sempre é adequada a formação em metodologia científica oferecida por grande parte do cursos de graduação em psicologia.

A pesquisa científica em psicologia deveria ser entendida como pré-requisito obrigatório para subsidiar intervenções profissionais, principalmente em áreas emergentes ou sem corpo teórico consistentemente elaborado, como é o caso da psico-oncologia.

Nos últimos anos, a proliferação de cursos de graduação em psicologia, em todas as regiões de país, sem condições mínimas de funcionamento e sem controle dos órgãos de educação competentes, indicam uma tendência de redução geral na qualidade e na competência técnica dos profissionais que se formam. 

Espera-se, com as reformulações geradas pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação, que os cursos de graduação em psicologia possam flexibilizar seus currículos cumprindo as diretrizes curriculares propostas pela Comissão de Especialistas em Ensino e Psicologia. 

Segundo o citado documento, por exemplo, a formação em psicologia deve basear-se nos seguintes eixos estruturantes: fundamentos epistemológicos e históricos da psicologia, fenômenos e processos psicológicos básicos, fundamentos metodológicos, procedimentos para investigação científica e prática profissional, interfaces com campos afins de conhecimento e práticas em campos de atuação institucionais e sociais.

Objetivando a continuidade do desenvolvimento da psico-oncologia, visando a produção de um corpo sistemático de conhecimento, algumas sugestões podem ser encaminhadas. 

Em primeiro lugar, é necessário ampliar o espectro de situações em oncologia, em que o psicólogo está presente, abrangendo sub-especialidades de câncer cuja representatividade de trabalhos em congressos da área é mínima ou inexistente; este objetivo poderá ser cumprido com a oferta de disciplinas específicas de psico-oncologia ainda nos cursos de graduação, com a ampliação dos cursos de pós-graduação em psicologia da saúde e em psico-oncologia e com o estímulo à inserção profissional de psicólogos em instituições de saúde, hospitalares ou não.

É essencial estreitar a relação entre a produção científica de conhecimento na área e a prestação de serviços profissionais especializados em psico-oncologia, elevando-se o nível técnico em que se dá a intervenção psicológica junto ao paciente e à equipe de saúde, exigindo-se, ainda, a adequação teórico-metodológica dos profissionais à demanda social que se instala. 

O psicólogo deve preocupar-se não apenas com a sua intervenção profissional em psico-oncologia, mas também com os efeitos que ela proporciona, utilizando metodologias de mensuração de eficácia a curto e longo prazo.

Também é necessário estimular a maior divulgação do conhecimento na área, integrando pesquisadores e profissionais nos mesmos eventos e proporcionando a oportunidade para discussões teóricas, técnicas e práticas que envolvam todos aqueles que tem interesse na área da saúde, quer sejam profissionais autônomos, psicólogos lotados em serviços de psicologia hospitalar, professores de psicologia e pesquisadores de área básica ou aplicada.

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